Новый портативный прибор для интубации: клиническая оценка его эффективности и безопасности интубации при общем наркозе

В данном исследовании проводилась оценка нового портативного эндоскопа для интубации (интубоскоп), анализировались его эффективность и безопасность при интубации. Это перспективное экспериментальное исследование, в котором в течение трёх месяцев анестезиологи применяли данный эндоскоп для эндотрахеальной интубации у пациентов под общим наркозом. 

Во время проведения процедуры фиксировались время интубации и осложнения.

120 пациентов - успешно проведена трахеальная интубация;
104 пациентам - интубация была проведена с первой попытки;
14-ти пациента — со второй;
2-м пациентам — с третьей. 

Среднее время с момента прикосновения к эндоскопу до момента оптимального обзора голосовой щели составило 12 сек. (в диапазоне от 6 до 27 сек.), и до успешной интубации — 18 сек. (в диапазоне от 8 до 58 сек.). Никаких осложнений во время данного обследования не наблюдалось.

Значительное влияние на время интубации оказывал опыт врача при обращении с данным прибором. Учитывая эти данные, мы признали интубоскоп эффективным и безопасным устройством для эндотрахеальной интубации.

Лечение заболеваний дыхательных путей представляет значительные сложности для анестезиологов. Проблемы дыхательных путей являются распространённой причиной заболеваемости и смертности. Большинство заболеваний дыхательных путей предсказуемы, например, сложности при открывании рта, недостаток подвижности атлантозатылочного сустава, неспособность принимать положение для интубации, но срочная сложная интубация часто требуется при диапазоне от 1.5 до 8.5%

В последнее время оптические технологии начинают играть все более важную роль при лечении пациентов с неожиданно сложной или невозможной интубацией. Совсем недавно в клиническую практику был введен новый портативный видеоэндоскоп для интубации (интубоскоп).

Данное клиническое исследование впервые проводилось для оценки безопасности и эффективности данного устройства при обычной интубации под общим наркозом.

Видеоэндоскоп MDH A41 — мягкий оптический прибор с дистальным концом с уголом изгиба вверх 180° и вниз 130°, состоящий из двух компонентов: портативного жидкокристаллического монитора и видеоэндоскопа. 

В отличие от фиброскопов с внешним источником освещения и окуляром, в дистальном конце расположены мощный светодиод и цифровая камера CMOS, облегчающие прямой обзор на дисплее. 

Питание осуществляется с помощью литиево-ионной батарей или щелочной батареи AA. 

Четыре анестезиолога, имеющие опыт работы с фиброскопом более 2-х лет, были выбраны среди персонала больницы. Им предложили пройти то же самое обучение и один раз выполнить трахеальную интубацию с применением интубоскопа на манекене, прежде чем провести её на человеке. 

После одобрения наблюдательного совета учреждения (IRB) и получения письменного информированного согласия, 120 пациентов (физическое состояние по ASA- I -II) были выбраны по признакам пола (68 мужчин, 52 женщины) (возраст: 18–70 лет; вес: 45–90 кг), которым предстояла плановая операция в положении лёжа на спине под общим наркозом. 

До операции мы измерили отклонение головы, были описаны щитовидно-челюстное расстояние и обзор ротоглотки при открывании рта. Были применены следующие критерии исключения: история сложных интубаций, риск всасывания желудочно-кишечным трактом, 4 балла по шкале Маллампати, полный шейный артродез, расстояние между резцами при максимальном открытии рта <3 см, а также психические заболевания.

Общий наркоз был введён согласно стандартному протоколу. Перед применением анестезии использовались стандартные контрольно-измерительные устройства, в том числе, ЭКГ, неинвазивные измерители кровяного давления и периферического насыщения кислородом (Sp02). 

Позиция для интубации достигалась с помощью небольшой подушки, положенной под голову пациента на нужной высоте. После 3-х минут нахождения в кислородной маске вводился наркоз, с применением фентанила 4 мг/кг, пропофола 1,5–2,5 мг/кг и цисатракурия 0,2 мг/кг. 

Перед проникновением в дыхательные пути достигалась необходимая нейромышечная блокада с помощью стимулятора периферической нервной системы. Применялась прямая ларингоскопия с использованием лопатки Макинтоша только для определения баллов по шкале Кормака-Лехана перед пробной интубацией с помощью интубоскопа. Устройство располагалось таким образом, чтобы голосовая щель оказалась в центре экрана, и трахеальную интубацию удавалось выполнить. Ассистент обеспечивал открытую челюсть и поддерживал устойчивое положение головы при необходимости. 

Падение Sp02 ниже 90% являлось критерием для отказа от пробной интубации. Фиксировались баллы по шкале Кормака-Лехана, время, прошедшее до оптимального обзора голосовой щели и до момента интубации, количество попыток интубации и частоту нежелательных явлений во время анестезии, например, всасывание или регургитация, повреждение зубов или кровотечение в ротоглотке. После заполнения протокола испытаний анестезиологи давали субъективную оценку: очень хорошо, хорошо или плохо.

Данные представлены как средние значения (диапазон), среднее арифметическое ± стандартное отклонение (СО) или, если требовалось, как среднее значение и доверительный интервал в 95%.

В исследовании принимали участие 120 пациентов (68 мужчин, 52 женщины), в возрасте от 18 до 70 лет. Всем пациентам была проведена пробная эндотрахеальная интубация с помощью интубоскопа. У всех пациентов наблюдалась стабильная гемодинамика до, во время и после интубации. Характеристики дыхательных путей представлены в таблице 1.

Таблица 1. Характеристики пациентов

Трахеальная интубация прошла успешно у 104 пациентов (86.7%) с первой попытки, у 14-ти со второй (11.7%) и у двух-с третьей (1.6%). 

Среднее время с момента прикосновения к ПЭИ до оптимального обзора голосовой щели составило 12 сек. (в диапазоне от 6 до 27 сек.), а до момента успешной интубации- 18 сек. (в диапазоне от 8 до 58 сек.) (Таблица 2). 

Помощь ассистента для обеспечения открытия челюсти и поддержания головы в стабильном положении была необходима большинству пациентов. Повреждений зубов и кровотечений в ротоглотке не наблюдалось. Полученное на мониторе изображение обладало превосходными оптическими характеристиками у большинства пациентов. Субъективная оценка при обращении с эндоскопом была очень хорошей для 53 пациентов, хорошей — для 61 и плохой — для 6. Для этих шести пациентов с оценкой «плохо» основное беспокойство было связано с удобством (6 из 6) и цветом изображений (3 из 6) или повреждением голосовой щели (5 из 6).

Таблица 2. Время интубации и оценка

Обычно фиброскопы рекомендуется в качестве стандартного инструмента для сложных интубаций, но у многих фиброскопов для интубации нет встроенной камеры и монитора. Поэтому только врач может видеть процесс выполнения интубации, и должен смотреть прямо в окуляр, из-за чего данные манипуляции требуют очень много усилий. 

Новый видеоэндоскоп MDH A41, в отличии от фиброскопов, может обеспечить обзор процедуры интубации как оператору, так и ассистентам или практикантам. Его можно легко освоить, обладая опытом работы с фиброскопом.

Как подчёркнуто в рекомендациях по обращению с пациентами со сложными патологиями дыхательных путей Американского Сообщества Анестезиологов и, как указывает надлежащая клиническая практика, перед каждой попыткой интубации должны быть созданы оптимальные условия для её успешного проведения. Поэтому мы выбирали опытных анестезиологов, и при каждой попытке интубации ассистент обеспечивал открывание челюсти и поддерживал стабильное положение головы для улучшения условий интубации при необходимости. 

У всех 120 пациентов интубация прошла с использованием интубоскопа, и доля успешных интубаций с первой попытки составила 86.7%. Хотя не всем пациентам сложно было выполнить вентиляцию лёгких и интубацию, было два пациента, которым понадобилось три попытки. У обоих был III класс по Кормаку-Лехану, а также наблюдались выделения и падение SpO2. Большинство интубаций со второй попытки имели место в первый месяц наблюдения. Также наблюдается уменьшение времени выполнения в отношении количества попыток.